Appointment

ชื่อ *

นามสกุล *

อีเมล์

หมายเลขโทรศัพท์ *

Line ID *

เหตุผลของการนัดหมาย

วันของการนัดหมาย *

เวลาของการนัดหมาย *

ข้าพเจ้ายินยอมโดยสมัครใจให้คณะแพทย์ พยาบาล, เจ้าหน้าที่ และ/หรือบุคลากรอื่น ๆ ในทีมสุขภาพของ โรงพยาบาล ทำการตรวจรักษาและกระทำการใดๆตามหลักวิชาชีพทางการแพทย์ เปิดเผยข้อมูลการตรวจรักษาของข้าพเจ้าให้แก่ทีม สุขภาพของโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องซึ่งมีความจำเป็น ในการเข้าถึงข้อมูลของ ข้าพเจ้าทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบถึง คำประกาศสิทธิของผู้ป่วย และ นโยบายความเป็นส่วนตัว เป็นอย่างดีแล้ว. *