แบบฟอร์มการทำนัดสถานบริการ
รพ.สต.บ้านคลองกลาง
ชื่อ
*
นามสกุล
*
อีเมล์
หมายเลขโทรศัพท์
*
Line ID
*
เหตุผลของการนัดหมาย
บริการคุมกำเนิดกึ่งถาวร (ยาฝังคุมกำเนิด)
บริการคุมกำเนิดกึ่งถาวร (ใส่ห่วงอนามัย)
บริการคุมกำเนิดวิธีอื่นๆ (เช่น ยาคุมกำเนิด ถุงยางอนามัย)
วันของการนัดหมาย
*
เวลาของการนัดหมาย
*
ระบุเวลา
08:40
09:10
09:40
10:10
10:40
11:10
11:40
12:10
12:40
13:10
13:40
14:10
14:40
15:10
15:40
16:10
16:40
17:10
17:40
18:10
18:40
19:10
19:40
20:10
20:40
ข้าพเจ้ายินยอมโดยสมัครใจให้คณะแพทย์ พยาบาล, เจ้าหน้าที่ และ/หรือบุคลากรอื่น ๆ ในทีมสุขภาพของ โรงพยาบาล ทำการตรวจรักษาและกระทำการใดๆตามหลักวิชาชีพทางการแพทย์ เปิดเผยข้อมูลการตรวจรักษาของข้าพเจ้าให้แก่ทีม สุขภาพของโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องซึ่งมีความจำเป็น ในการเข้าถึงข้อมูลของ ข้าพเจ้าทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบถึง คำประกาศสิทธิของผู้ป่วย และ
นโยบายความเป็นส่วนตัว
เป็นอย่างดีแล้ว.
*
ส่งนัดหมาย
นัดหมายเรียบร้อย
ระบบกำลังส่งข้อมูลการทำนัดหมายไป ยังศูนย์บริการกรุณารอการติดต่อกลับ ภายใน 8.30-16.30
